Недоношенные дети имеют повышенный риск развить серьезные пожизненные неврологические нарушения, например, такое как церебральный паралич. Выживание глубоко недоношенных детей стало возможным с организацией перинатальных центров, тем не менее, частота ДЦП продолжает расти, так как ранее они умирали, а теперь удается сохранить им жизнь. В настоящее время более чем 30% случаев ДЦП отмечается именно у недоношенных детей.
Особенно заметно увеличение частоты рождения недоношенных в США. Акцент на обеспечение выживания глубоко недоношенных детей не предусматривает стратегию превентивных мер недоношенности или лечение неврологических нарушений, которые ассоциируются с значительной финансовой нагрузкой для общества и страданиями больных. В США сульфат магнезии широко применялся с целью токолизиса, хотя исследованиями было показано, что препарат не эффективен для этой цели, но более показан для лечения и профилактики эклампсии. В нескольких обзорных исследованиях было показано, что дети, чьи матери получали сульфат магнезии, заметно реже страдали ДЦП, чем рожденные от матерей, препарат не получавших. Хотя биологически вероятный механизм, посредством которого сульфат магнезии оказывает нейротротективный эффект заключается в блокировании рецепторов глютомата, не все исследования подтвердили наличие связи между применением препарата и уменьшением частоты ДЦП. Правда, эти исследования не были рандомизированными, контролируемыми и не учитывали ряд сопутствующих факторов., могущих повлиять на результат исследования.
В Кохрановском обзоре по применению сульфата магнезии для нейропртекции плода у женщин с высоким риском преждевременных родов, включавший в том числе и рандомизированные испытания, с участием 3701 новорожденного указано, что превентивная роль препарата «не может считаться установленной». Метаанализ не выявил значимого эффект сульфата магнезии как на частоту летального исхода, так и на частоту ДЦП, но констатировал значительное уменьшение частоты грубых двигательных дисфункций. Однако в этих исследованиях имела место значительная статистическая гетерогенность. Только водном, но не других трех, исследовании отмечено повышенный риск перинатальной смерти. Были различия в причинах недоношенности (преэклампсия, преждевременные роды), сроках гестации ко времени начала лечения сульфатом магнезии (30-37 недель) и в режиме лечения ( что могло влиять как на частоту смерти, так и на частоту ДЦП), что затрудняло интерпретацию полученных результатов.
D. Rouse и соват. (2008) в «New England of Medicine» опубликовали данные мультицентрового, плацебо контролируемого, рандомизированного испытания, включавшего 2241 женщину с высоким риском преждевременных родов в сроки 24-31 неделя гестации, получавших в/в сульфат магнезии (6 г болюсно в течение 20-30 мин с последующими поддерживающими инфузиями по 2 г/час) и плацебо. В исследование не были включены женщины с артериальной гипертензией и преэклампсией. Каждая пятая женщина из включенных исследование получала сульфат магнезии до начала испытания, что свидетельствовало на распространенную в США практику применять этот препарат для токолизиса, несмотря на его малую эффективность. Исследование не выявило значимой разницы в уменьшении риска смерти (9,5% против 8,5%), а при анализе индивидуальных компонентов первичного результата отмечено значимое снижение частоты среднетяжелого или тяжелого ДЦП в основной группе чем в группе плацебо (1,9% против 3,5%). Неприятные эффекты у матерей (приливы жара, потливость, дискомфорт в месте введения препарата) отмечались чаще в основной группе, что приводило к прекращению исследования, но жизнеургрожающих эффектов не было. Заметного снижения неонатальной смертности при применении сульфата магнезии отмечено не было.
Результаты исследования Роуза и соавт. совпадают с 4 предшествующими исследованиями на эту же тему. Эти результаты дают дополнительное уверенность в том, что сульфат магнезии, применяемый с целью нейропротекции, не увеличивает неонатальную или младенческую смертность, потому что уменьшение частоты ДЦП при его применении не оказывает, по-видимому, влияние на высокую частоту смерти среди младенцев с поражением головного мозга.
Можно ли сейчас рекомендовать сульфат магнезии с превентивной целью? Несмотря на обещающие результаты, мы, отмечают авторы статьи, советуем быть осторожными из-за различий между популяциями, строго индивидуально подходя к отбору для исследования и проводя различия в протоколах лечения. Нужно понимать факторы, которые могут оказывать вероятное влияние на потомство матерей, получающих лечение сульфатом магнезии. Это доза препарата, время назначения относительно родов и гестационного возраста. Метаанализ, включающий индивидуальные данные о пациенте из различных клинических испытаний, может помочь ответить на ряд вопросов; также как лучшие клинические практические рекомендации и строгие рамки дальнейших исследований. Информация о длительном катамнезе детей, чьи матери получали лечение сульфатом магнезии в антенатальном периоде, необходима для прояснения протективной роли этой терапии, проводимой до рождения.
Проф. Рудольф АРТАМОНОВ
